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  • 索引號:010614006/2024-01593
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  • 發(fā)文機關:伊州區(qū)應急局
  • 成文日期:2024-07-16
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哈密高新區(qū)清電硅業(yè)有限公司年產60GW單晶硅拉棒切片一期10GW項目主廠房二標段(安裝)工程“10·15”一般物體打擊事調查報告

發(fā)布時間:2024-07-16   瀏覽次數(shù):   【字體:

2023年10月15日11時許,清電硅業(yè)有限公司年產60GW單晶硅拉棒切片一期10GW項目主廠房二標段(安裝)工程機加車間發(fā)生一起物體打擊事故,造成兩人死亡直接經濟損失388.7萬元。

事故發(fā)生后,依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規(guī),經哈密市伊州區(qū)人民政府批準,伊州區(qū)成立由副區(qū)長任組長,區(qū)應急管理局、哈密高新區(qū)管委會、區(qū)住建局部門負責人任副組長,區(qū)應急管理局、哈密高新區(qū)管委會、區(qū)公安局、區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設局、區(qū)總工會等單位部門分管負責人組成的“10·15”事故調查組(以下簡稱事故調查組)開展事故調查,同時邀請區(qū)紀委監(jiān)委、區(qū)檢察院派員參加。事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗、查閱資料、詢問當事人、綜合分析等調查取證方式,查明了事故發(fā)生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時,針對事故原因及暴露出的突出問題,制定了事故防范措施建議。

事故調查組認定,哈密高新區(qū)清電硅業(yè)有限公司年產60GW單晶硅拉棒切片一期10GW項目主廠房二標段(安裝)工程“10·15”一般物體打擊事故是一起生產安全責任事故。

一、事故基本情況

事故有關單位情況

1.建設單位

清電硅業(yè)有限公司(以下簡稱清電硅業(yè)),法定代表人張軍,統(tǒng)一社會信用代碼:91650502MABJJC5F5A成立日期:2021年11月29日,企業(yè)類型:有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資),注冊資本壹拾貳億元整,經營范圍:一般項目:非金屬礦物制品制造;非金屬礦及制品銷售;金屬材料銷售;金屬結構制造;金屬材料制造;石墨及碳素制品銷售;石墨及碳素制品制造。公司在該項目負責人:吳祥。

2.監(jiān)理單位

新疆金石建設項目管理有限公司(以下簡稱金石建設),法定代表人:李全,成立日期:2000年04月12日,注冊資本3000萬人民幣,統(tǒng)一社會信用代碼:916501057189037358,企業(yè)類型:其他有限責任公司(自然人投資或控股),經營范圍:許可項目:建設工程監(jiān)理;一般項目:單建式人防工程監(jiān)理;工程管理服務;招投標代理服務;工程造價咨詢業(yè)務;環(huán)保咨詢服務等。房屋建筑工程監(jiān)理甲級;市政公用工程監(jiān)理甲級;電力工程監(jiān)理甲級,有效期至2024年1月29日。公司在該項目總監(jiān)理工程師:朱

3.施工單位

中電系統(tǒng)建設工程有限公司(以下簡稱中電建設),法定代表人:郁,成立日期:2017年11月27日,注冊資本14285.7萬元,統(tǒng)一社會信用代碼:91110111MA0192W9XD,企業(yè)類型:有限責任公司,許可項目:施工總承包;專業(yè)承包;勞務分包;維修機械設備;企業(yè)管理;工程技術咨詢;計算機系統(tǒng)集成;計算機系統(tǒng)服務等。公司在該項目負責人:宋

4.勞務分包單位(事故發(fā)生單位

昆山家駿機電工程有限公司(以下簡稱昆山家駿),法定代表人:蔣國,成立日期:2011年06月15日,統(tǒng)一社會信用代碼:91320583576732458R,注冊資本:1000萬人民幣,營業(yè)期限:2011年06月15日至2031年06月14日,企業(yè)類型:有限責任公司(自然人投資或控股);經營范圍:水電安裝、機電安裝、電氣安裝、通風管道安裝、防腐保溫工程、空調工程、給排水工程、廠房裝潢裝飾工程等。建筑業(yè)企業(yè)資質證書,證書編號D332717301,有效期至2028年5月11日,資質類別及登記:施工勞務不分等級。公司在該項目負責人:井銀龍,設有安全員一名:雷某。

)工程概況

工程名稱:清電硅業(yè)有限公司年產60GW單晶硅拉棒切片一期10GW項目主廠房二標段(安裝)工程。

該工程位于新疆哈密市高新區(qū)南部循環(huán)經濟產業(yè)園區(qū)清電硅業(yè)104#主廠房。主廠房總建筑面積134683.83㎡,共三層。其中機加車間:14664.72㎡,一層,建筑高度16.8m。拉晶車間:120019.11㎡,三層,建筑高度23.9m。

項目各單位設置有項目管理機構,建設單位在該項目負責人;施工單位在該項目負責人宋某;監(jiān)理單位在該項目總監(jiān)理工程師朱某。

中電建設2023年8月16日編制了《清電硅業(yè)有限公司年產60GW單晶硅拉棒切片一期10GW項目主廠房二標段(安裝)工程施工組織設計》(以下簡稱《施工組織設計》)、《清電硅業(yè)有限公司年產60GW單晶硅拉棒切片一期10GW項目主廠房二標段(安裝)工程機加區(qū)域除塵風管專項施工方案》(以下簡稱《機加區(qū)域除塵風管專項施工方案》),2023年8月16日金石建設對《施工組織設計》、《機加區(qū)域除塵風管專項施工方案》進行了審查審核,審批意見:同意

)相關合同簽訂情況

1.施工合同

2023年7月3日,清電硅業(yè)與中電建設簽訂《年產60GW單晶硅拉棒切片一期10GW項目輔助廠房承包合同》,合同編號:HT-QDGY-XMI-ZB-SG-202305002,并簽訂《安全環(huán)保管理協(xié)議》,約定了雙方安全生產管理職責

2.監(jiān)理合同

2022年9月1日清電硅業(yè)與金石建設簽訂《清電硅業(yè)公司年產60GW單晶硅拉棒切片一期10GW項目工程監(jiān)理合同》,合同編號:HT-QDGY-XMI-DX-FW-202209001。

3.勞務分包合同

2023年8月14日,中電建設與昆山家駿簽訂《管道三包勞務分包合同》,合同編號:ZDJS-2023051046-F231033,雙方簽訂《安全生產協(xié)議》,約定了雙方安全生產管理職責。

經事故調查組調查認定,建設、施工、監(jiān)理、勞務方發(fā)包承包、分包合法合規(guī),不存在違法發(fā)包、承包、分包的問題。

(四)相關負有職責的部門安全監(jiān)管情況

哈密高新區(qū)建設工程安全監(jiān)督管理站對該項目的監(jiān)督行為共8次,共計下發(fā)了《建設工程安全整改通知書》8份。對該項目檢查出30個問題隱患,并由監(jiān)督人員完成了整改復查。

二、事故發(fā)生經過及應急救援情況

(一)事故發(fā)生經過

2023年10月15日7時30分許,中電系統(tǒng)建設工程有限公司安全經理嚴豪召開班前會,進行了安全注意事項教育及安全交底。

8時00分許,昆山家駿機電工程有限公司安全員雷向中電建設申請《吊裝作業(yè)許可證》、《高處作業(yè)施工許可證》。施工人員:隨車吊司機李杰、管道工馮春、許士韋,現(xiàn)場監(jiān)護人員朱磊。中電建設工程師張峰、安全經理嚴豪、項目經理宋進行了簽字審批,意見為同意。

8時30分許,馮春、許韋、朱磊、李杰在主廠房機加車間進行吊裝除塵管道(1-4/5軸交1-F軸)作業(yè)。共完成安裝第二節(jié)管道、第三節(jié)管道。

11時許,第三根管道安裝結束時,管道工馮春、許韋操作升降機下降到地面時,第二根管道發(fā)生墜落,砸到升降車內的馮春、許韋二人。

(二)應急救援情況

事故發(fā)生后,現(xiàn)場一名叉車司機周某波見狀駕駛叉車將墜落管道抬起,昆山家駿員工孫某前、王某春將馮春、許韋抬地面。清電硅業(yè)余巡檢時發(fā)現(xiàn)事故情況,于11時21分,撥打電話告知中電系統(tǒng)建設工程有限公司安全經理黃東事故情況。11時26分許,黃東到達主廠房機加車間組織救援。11時28分,員工李撥打120。11時30分,黃東向項目經理宋匯報事故情況,并安排車輛及隨車人員將馮春、許韋送往伊州區(qū)人民醫(yī)院。13時許,許偉經伊州區(qū)人民醫(yī)院搶救無效死亡,馮春因傷情較重轉至哈密市中心醫(yī)院。13時14分,隨車員工王晨撥打110。20時40分許,馮春經哈密市中心醫(yī)院搶救無效死亡。

事故報告情況

13時16分,區(qū)應急管理局接110指揮中心通報后,與區(qū)公安局、哈密高新區(qū)管委會趕至現(xiàn)場指揮應急處置和善后處置工作,并向區(qū)委、區(qū)政府和市應急管理局報送事故快報。

應急救援評估

從本起事故應急救援處置總體情況看,救援信息傳遞溝通順暢;區(qū)政府和有關部門應急響應迅速,現(xiàn)場處置科學有序。

善后情況

2023年10月19日,昆山家駿與許偉、馮春家屬分別簽訂了《賠償協(xié)議書》,該起事故善后賠償工作已妥善處理。

三、事故人員傷亡和直接經濟損失

(一)亡人員情況

1.偉,男,45歲,漢族,山東省滕州市東郭鎮(zhèn)上戶十村68號,系昆山家駿機電工程有限公司管道工。

2.春,男,51歲,漢族,河北省邢臺市橋西區(qū)鋼鐵路33號晶牛集團,系昆山家駿機電工程有限公司管道工。

(二)事故直接經濟損失

事故直接經濟損失388.7萬元。

、事故現(xiàn)場勘查情況

1.經現(xiàn)場勘查,中電系統(tǒng)建設工程有限公司清電硅業(yè)年產60GW單晶硅拉棒切片一期10GW項目機加車間除塵系統(tǒng)1-4/5交1-F軸線第二根鍍鋅螺旋薄壁鋼管(Q235B 1020(外徑)×7.20(壁厚) GB/T5037-2018)墜落,一端至升降車乘人操作平臺,另一端至地面,鋼管長12米,重1.8噸,直徑1米。從北至南有三處雙吊筋,東側吊筋狀態(tài)完好,西側三處吊筋均為脫落狀態(tài)。升降車型號:XG1614HA,北側防護欄損壞。陜汽德龍12噸隨車吊一輛,正吊裝第三根鋼管。

1 事故現(xiàn)場

2 脫落吊筋

2.管道安裝方式

1)查閱《機加區(qū)域除塵風管專項施工方案》,管道安裝方式如圖3、圖4所示。

3 頂部絲桿安裝方式

4 風管支架安裝方式

2現(xiàn)場通過對第一根管道吊裝情況的勘查,存在工字鋼上槽為單螺母、墊片缺失、螺母未緊固的情況,如圖3所示。

3 第一根管道吊裝情況

3.掉落原因分析

作業(yè)人員安裝管道不規(guī)范,未按照《機加區(qū)域除塵風管專項施工方案》安裝方式安裝管道,導致吊架承載能力和變形不能滿足管道荷載的要求,致使吊筋脫落,管道墜落。

、事故原因和性質

(一)直接原因

1.人的不安全行為

春、許韋在懸停管道正下方操作登高車進行安裝作業(yè)。該行為違反《機加區(qū)域除塵風管專項施工方案》第6.5.4.3[]的規(guī)定。違反《起重機械安全規(guī)程第1部分:總則》(GB6067.1-2010)第17.2.4b[])的規(guī)定。

2.物的不安全狀態(tài)

春、許韋安裝管道作業(yè)時,未按《機加區(qū)域除塵風管專項施工方案》頂部絲桿安裝方式(如圖3所示)的要求施工作業(yè)。導致吊架承載能力和變形不能滿足管道荷載的要求,致使吊筋脫落,管道墜落,砸到位于登高車內的馮春、許韋。

間接原因

1.昆山家駿。作為勞務分包單位,安全管理責任落實不到位,對作業(yè)人員進行安全培訓教育不到位。施工現(xiàn)場作業(yè)人員未嚴格按照施工方案及技術交底內容施工,未及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員在懸停管道正下方操作登高車進行安裝作業(yè)的違章作業(yè)行為。

2.中電建設。作為施工單位,未嚴格對勞務分包單位昆山家駿的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理,施工現(xiàn)場安全管理不到位,未發(fā)現(xiàn)事故當天管道安裝施工作業(yè)過程中作業(yè)人員違章作業(yè)的問題。

3.金石建設。作為監(jiān)理單位,專項巡視檢查工作不到位,施工現(xiàn)場未按照《建設工程監(jiān)理規(guī)范》(GB/T50319-2013)第5.2.11[]的規(guī)定安排監(jiān)理人員進行旁站,未及時發(fā)現(xiàn)施工作業(yè)區(qū)域施工作業(yè)人員違章作業(yè)的行為。

)事故性質

事故調查組認定,哈密高新區(qū)清電硅業(yè)有限公司年產60GW單晶硅拉棒切片一期10GW項目主廠房二標段(安裝)工程“10·15”一般物體打擊事故是一起生產安全責任事故。

、對有關責任人員和單位的處理建議

)不予追究責任人員

1.許偉,昆山家駿管道工,因違章作業(yè),對該起事故負直接責任。鑒于其已在事故中死亡,不予追究責任

2.馮春,昆山家駿管道工,因違章作業(yè),對該起事故負直接責任。鑒于其已在事故中死亡,不予追究責任。

(二)對事故責任人員的處理建議

1.昆山家駿項目經理井龍,未經常性督促、檢查管道三安裝工程安全生產狀況,未能及時消除生產安全事故隱患,對該起事故負領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項[]的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項[]的規(guī)定,建議由區(qū)應急管理局對井予以行政處罰。

2.昆山家駿安全員雷,未及時排查生產安全事故隱患,未發(fā)現(xiàn)并制止從業(yè)人員違章作業(yè)的行為,對該起事故負管理責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第五項[]、第六項[]的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條[]的規(guī)定,建議由區(qū)應急管理局對雷某予以行政處罰。

3.中電建設項目負責人宋某,未嚴格履行安全生產工作職責,未督促檢查現(xiàn)場施工作業(yè)安全生產工作,及時消除生產安全事故隱患,對事故發(fā)生負有領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第五項規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項的規(guī)定,建議由區(qū)應急管理局對宋某予以行政處罰。

4.金石建設項目總監(jiān)朱,施工現(xiàn)場未安排監(jiān)理人員,未能及時消除生產安全事故隱患,對該起事故負管理責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十條第五項的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十條的規(guī)定,建議由區(qū)應急管理局對朱某予以行政處罰。

)對事故相關單位的處理建議

1.昆山家駿,安全管理責任落實不到位對現(xiàn)場作業(yè)人員進行安全培訓教育不到位,作業(yè)人員未嚴格按照施工方案及技術交底內容施工,未及時發(fā)現(xiàn)并制止作業(yè)人員在懸停管道正下方操作登高車進行安裝作業(yè)的違章作業(yè)行為依據(jù)建設工程安全生產管理條例》第二十四條第四款[]的規(guī)定,對事故發(fā)生負主要責任以上行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八條第一款[]《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款[]的規(guī)定、依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項[]的規(guī)定,建議由區(qū)應急管理局對昆山家駿予以行政處罰。

2.中電建設,未嚴格對勞務分包單位昆山家駿的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理施工現(xiàn)場安全管理不到位,未發(fā)現(xiàn)事故當天管道安裝施工作業(yè)過程中作業(yè)人員違章作業(yè)的問題。對事故發(fā)生負有責任以上行為違反《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國建筑法》第四十五條[]《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項的規(guī)定,建議由區(qū)應急管理局對中電建設予以行政處罰。

3.金石建設,監(jiān)理責任落實不到位,專項巡視檢查工作不到位,施工現(xiàn)場未安排監(jiān)理人員進行旁站,未及時發(fā)現(xiàn)施工作業(yè)區(qū)域施工作業(yè)人員違章作業(yè)的行為,依據(jù)《建設工程安全生產管理條例》第十四條第三款[]、對事故發(fā)生負有監(jiān)理責任以上行為違反《建設工程監(jiān)理規(guī)范》第5.2.11《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一項的規(guī)定,建議由區(qū)應急管理局對金石建設予以行政處罰。

4.清電硅業(yè)作為發(fā)包方將該項目發(fā)包給具有施工資質的施工單位,委托具有資質的監(jiān)理單位進行安全監(jiān)管,并分別與施工單位、監(jiān)理單位簽訂合同,明確各方安全生產管理職責。成立了指揮部,派駐有總指揮、項目總監(jiān)等管理人員,制定有各項管理制度并貫徹落實。2024年8月至10月期間共召開相關安全生產會議94次,出具會議紀要94份,重點總結工作及工作中遇到的問題并做工作計劃。每日對施工現(xiàn)場進行巡查檢查,每周四組織監(jiān)理、各施工單位進行安全聯(lián)合大檢查,對分包單位安全管理人員配備情況、現(xiàn)場施工安全交底、持證上崗、新上崗人員培訓教育情況進行檢查,施工現(xiàn)場共查處隱患309條,并對檢查出的隱患進行閉環(huán)管理。2023年9月至10月對中電系統(tǒng)建設工程有限公司共下發(fā)處罰單18份,共計處罰4.51萬元。在施工過程中統(tǒng)一協(xié)調、管理,定期安全檢查,履行了安全責任,建議不予追究事故責任。

、防范措施及整改建議

(一)昆山家駿要深刻吸取事故教訓,切實落實企業(yè)安全生產主體責任,加強對從業(yè)人員安全生產教育和培訓工作,針對各工種在施工作業(yè)過程中所面臨的風險進行風險認知、辨識與防范措施的教育,提高安全管理人員和從業(yè)人員的安全意識,讓一線務工人員真正認識到危險源、如何采取有效措施防范事故發(fā)生。要強化施工現(xiàn)場吊裝、登高等作業(yè)安全管理,嚴格按照專項施工方案的各項要求進行施工。強化事故隱患排查工作,及時發(fā)現(xiàn)并制止從業(yè)人員違章作業(yè)的行為。

(二)中電建設要深刻吸取事故教訓,切實落實企業(yè)安全生產主體責任,嚴格按照國家建設工程管理有關規(guī)定,加強施工項目安全管理。要加強安全生產教育和培訓工作,提高安全管理人員和從業(yè)人員的安全意識和技能。要強化施工現(xiàn)場吊裝作業(yè)安全管理,嚴格檢查吊裝作業(yè)現(xiàn)場作業(yè)人員的施工作業(yè)情況,對不符合安全要求的要堅決停止吊裝作業(yè),杜絕“三違”行為,確保施工安全。

(三)金石建設要嚴格落實總監(jiān)理負責制度,切實承擔起建設工程安全監(jiān)理責任,加強施工現(xiàn)場巡視、檢查,及時發(fā)現(xiàn)工人違規(guī)、違章作業(yè)行為,對不滿足施工條件的作業(yè)要及時進行制止。加強對危大工程的全程現(xiàn)場監(jiān)督,要求作業(yè)人員務必嚴格按照施工方案、操作規(guī)程進行施工操作,不能心存僥幸。掌握施工單位工作動態(tài),及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患,切實把好施工安全關。

(四)清電硅業(yè)應當認真吸取事故教訓,強化項目管理,加強對承包單位、監(jiān)理單位的統(tǒng)一協(xié)調管理,確保施工單位、監(jiān)理單位配備相應符合國家規(guī)定的資質和技術人員力量,提高施工單位、監(jiān)理單位專業(yè)技術水平及安全管理能力。

哈密高新區(qū)要深刻吸取事故教訓,增強安全生產“紅線”意識,進一步強化建筑施工安全監(jiān)管工作,加大隱患排查治理力度,發(fā)現(xiàn)人員違規(guī)違章行為要嚴格追究責任。要加強建筑領域安全生產宣傳工作,督促企業(yè)嚴格開展人員安全教育培訓并確保落實到位。

                            10·15事故調查組

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