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2023年10月9日11時30分左右,新疆哈密抽水蓄能項目發(fā)生一起機械傷害事故,造成1人死亡。
事故發(fā)生后,根據(jù)《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規(guī),經哈密市伊州區(qū)人民政府批準,成立了以區(qū)政府牽頭,成員分別由市發(fā)改委、區(qū)發(fā)改委、應急管理局、公安局、人社局、工會等部門組成的“10·9”事故調查組(以下簡稱調查組)開展調查工作。調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗、調查取證和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經過、原因和人員受傷情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議以及防范措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下:
一、事故發(fā)生單位概況
(一)工程基本情況
哈密抽水蓄能電站項目位于哈密市伊州區(qū)天山鄉(xiāng)境內,距哈密市城區(qū)約66公里,電站裝機4臺300MW機組,總裝機容量1200MW,動態(tài)總投資82.3億元,計劃2028年投產發(fā)電。2020年9月26日,籌建期洞室道路及房建工程(以下簡稱Q1標)開工,Q1標總包中標單位為中國水利水電第五工程局有限公司(以下簡稱中水五局),Q1標主要包括通風兼安全洞及附屬洞室、進廠交通洞及附屬洞室等工程,為滿足Q1標混凝土砂石骨料以及承建道路的水穩(wěn)層及級配碎石層所需骨料,中水五局在現(xiàn)場臨時建設了一套砂石骨料加工系統(tǒng)(生產能力為175t/h),該系統(tǒng)由破碎設備(顎式破碎機、離心沖擊式破碎機、圓錐破)、篩分脫水設備、給料設備、皮帶機組成。該系統(tǒng)由中水五局建設、生產和維護,由分包單位四川優(yōu)仕達人力資源管理有限公司負責砂石骨料篩分系統(tǒng)場內巡視、看守、衛(wèi)生打掃清理等工作。
(二)事故發(fā)生單位及相關單位情況
1.新疆哈密抽水蓄能有限公司(以下簡稱“哈密抽水蓄能公司”)為抽水蓄能項目建設單位,法定代表人陳某,注冊資本164609萬元,經營范圍:電力電量生產、向電網(wǎng)銷售電能、為電網(wǎng)提供服務、水電工程調試及檢修、技術咨詢、技術培訓、旅游資源開發(fā)及運營等其他相關項目。
2.中國水利水電第五工程局有限公司為項目Q1標總包單位,法定代表人賀某某,注冊資本199100萬元。經營范圍:水利水電施工總承包特級、建筑工程、機電工程、電力工程施工總承包一級等40余項資質。安全生產許可證編號:(川)JZ安許證字[2019]00752。
3.中水東北勘測設計研究有限責任公司為項目Q1標監(jiān)理單位,法定代表人馬某,注冊資本22000萬元,經營范圍:水利行業(yè)甲級設計,電力行業(yè)甲級設計,工程勘察綜合類甲級,不動產測繪、測繪航空攝影、建筑工程甲級設計等勘察設計資質,水利水電、電力等咨詢甲級資信工程監(jiān)理甲級,水土保持工程施工監(jiān)理,水利工程建設環(huán)境保護監(jiān)理等監(jiān)理資質,以及工程承包及其他等資質。與新疆哈密抽水蓄能有限公司于2019年8月6日簽訂《新疆哈密抽水蓄能電站工程施工監(jiān)理服務合同》(合同編號:SGXYHMOOJHGC1900002)。
4.四川優(yōu)仕達人力資源管理有限公司為項目Q1標勞務分包單位,法定代表人趙某,注冊資本500萬元。經營范圍:職業(yè)中介活動,勞務派遣服務,建筑勞務分包,建設工程施工等十余項資質。四川優(yōu)仕達為勞務分包單位,負責砂石骨料篩分系統(tǒng)場內巡視、看守、衛(wèi)生打掃清理等工作。
(三)工程的發(fā)包及實施情況
哈密抽水蓄能項目于2020年5月18日發(fā)布 Q1標招標文件,中水五局為項目承包單位,于2020年7月13日中標,于2020年8月12日與新疆哈密抽水蓄能有限公司簽訂《新疆哈密抽水蓄能電站籌建期洞室道路及房建工程合同》(合同編號: GXYHMOOGCGC2000034),2022年5月22日中水五局與四川優(yōu)仕達人力資源管理有限公司簽訂新疆哈密抽水蓄能電站砂石骨料篩分系統(tǒng)場內勞務分包合同,砂石骨料篩分系統(tǒng)于2022年5月23日開工,于2022年12月30日投入生產。
(四)事故發(fā)生單位安全管理情況
?中國水利水電第五工程局有限公司抽水蓄能項目部組建有安全生產“四級管理體系”,成立由以項目經理為主任的安全生產委員會、安全保衛(wèi)領導小組及反違章工作領導小組、消防管理組織機構、環(huán)境保護管理工作領導小組、危險源辨識及環(huán)境因素辨識評價小組、職業(yè)健康管理工作領導小組等安全機構;項目部累計對新進場施工人員986人進行入場三級安全教育培訓,所有人員均經考核合格后上崗作業(yè);2023年,項目部共組織召開周例會45次、月例會11次、安委會3次;開展綜合安全大檢查22次,專項檢查12次,共發(fā)現(xiàn)違章行為479項,以上違章行為均按期完成整改,整改率100%;開展防洪度汛應急演練、起重吊裝事故應急演練、火災應急演練、機械設備事故應急演練、觸電事故應急演練等7項演練;根據(jù)項目實際情況明確包保清單,劃分包保“責任田”;認真開展安全隱患大排查、安全反違章教育等活動。中國水利水電第五工程局有限公司項目部2022年5月22日與四川優(yōu)仕達人力資源管理有限公司簽訂勞務分包合同和安全生產協(xié)議,對入場作業(yè)人員開展三級安全教育培訓,并定期開展專項培訓和安全技術交底。項目部監(jiān)督四川優(yōu)仕達人力資源管理有限公司與作業(yè)人員簽訂勞動合同、意外傷害保險購,并統(tǒng)一組織對所有作業(yè)人員進行體檢。
二、事故發(fā)生經過和事故現(xiàn)場情況
2023年10月9日11時30分,中國水利水電第五工程局有限公司抽水蓄能項目Q1標負責砂石骨料加工系統(tǒng)巡視的勞務分包人員傅某某(死者)在沿著巡檢通道進行砂石骨料系統(tǒng)巡視砂石料膠帶機運轉情況時,意外被卷入傳送帶。13時58分,經搶救無效死亡。
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?三、事故造成的人員受傷情況和直接經濟損失
(一)人員死亡情況
事故造成1人死亡。死者:傅某某,男,47歲,家庭住址:四川省射洪縣金華鎮(zhèn)中坪村,死者于2023年2月14日與四川優(yōu)仕達人力資源管理有限公司簽訂勞動合同書,于2月19日進入中水五局哈密項目部篩分系統(tǒng)進行工作,工種為普工。
(二)直接經濟損失約 125萬元。
四、事故應急處置及評估情況
(一)事故信息接報及響應情況
2023年10月9日11時30分,劉某某對講機向主控室報告要求立即停機,設備立即停機,安全員顧某某聽到對講機的報告后,立即向篩分系統(tǒng)作業(yè)負責人孔某某報告,孔某某接到報告后立即用對講機向項目部生產經理梁某某報告。
11時50分,項目部生產經理梁某某到達現(xiàn)場組織開展施救。
12時10分,項目部救援人員陸續(xù)趕到現(xiàn)場。
12時19分,現(xiàn)場施救人員陳某某向天山鄉(xiāng)派出所報警。
12時20分,項目部現(xiàn)場作業(yè)負責人孔某某撥打了120急救電話。
12時40分,項目部生產副經理梁某某向哈密公司初步位于報告事故情況并說明傷者仍在施救中。
13時34分,中國水利水電第五工程局有限公司抽水蓄能項目部正式向哈密抽水蓄能公司報告。哈密抽水蓄能公司接到事故信息后,立即啟動突發(fā)事故Ⅲ級應急響應,成立臨時應急指揮部,督促水電五局全力搶救傷員、封閉現(xiàn)場等先期處置。同時向伊州區(qū)相關部門領導初步報告。
13時41分,救護車到達現(xiàn)場。
13時58分,經120急救人員搶救無效死亡。
13時49分,哈密抽水蓄能公司向哈密市發(fā)改委報告。
13時55分,哈密市發(fā)改委報告向新疆能監(jiān)辦安監(jiān)處報告。
(二)事故現(xiàn)場應急處置情況
10月9日11時30分,事故發(fā)生后現(xiàn)場負責人孔某某及時向水電五局Q1標項目部匯報,并組織現(xiàn)場人員進行自救,Q1標項目部接到報告后立即啟動應急響應,項目部生產副經理梁某某前往事故現(xiàn)場進行救援;11時50分;Q1標項目部相關人員到達事故現(xiàn)場進行施救并撥打110、120;12時40分,項目部生產副經理梁某某向建設單位初步匯報事故情況,傷者仍在急救中;13時41分救護車到達現(xiàn)場,13時58分經搶救無效作業(yè)人員死亡,Q1標項目部正式向建設單位匯報。建設單位經初步核實后,于13時00-49分期間分別向伊州區(qū)發(fā)改委、伊州區(qū)政府、哈密市應急管理局、哈密市發(fā)改委、哈密市政府、自治區(qū)能監(jiān)辦地方政府部門和上級單位報告。
15時-16時左右,哈密市應急管理局、伊州區(qū)發(fā)改委、天山鄉(xiāng)派出所、天山鄉(xiāng)政府等單位陸續(xù)到達現(xiàn)場并完成事故現(xiàn)場初步調查、取證,對巡檢人員(劉某某)進行取證、筆錄。
(三)醫(yī)療救治和善后情況
2023年10月9日11時30分,哈密抽水蓄能項目Q1標負責砂石骨料加工系統(tǒng)巡視的勞務分包人員傅某某(死者)在沿著巡檢通道進行砂石骨料系統(tǒng)巡視砂石料膠帶機運轉情況時,意外被卷入傳送帶。項目部負責人梁某某于11時50分到達現(xiàn)場組織開展施救,12時10分左右項目部救援人員陸續(xù)趕到現(xiàn)場實施救援,12時20分左右撥打了120急救電話,13時41分救護車和醫(yī)院人員到達事故現(xiàn)場,13時58分,經120急救人員搶救無效死亡。10月9日水電五局通知死者家屬,10月10日死者家屬到達現(xiàn)場,10月13日哈密市伊州區(qū)公安局開具死亡證明,10月23日,水電五局與死者家屬簽訂賠償協(xié)議,10月25日,死者尸體火化,家屬返鄉(xiāng),善后處理工作結束。善后處理中家屬情緒平穩(wěn),社會輿情無異常。
(四)事故應急處置評估
綜合上述事故報告、響應和處置,中國水利水電第五工程局有限公司哈密抽水蓄能電站項目部能按照相關規(guī)定要求做到及時如實報告事故。
五、事故發(fā)生的原因和事故性質
(一)直接原因
砂石骨料加工系統(tǒng)B1皮帶機安全防護措施不到位,未設置安全隔離防護欄,不符合《水利水電工程施工安全防護設施技術規(guī)范》要求。作業(yè)人員傅某某(死者)自我安全防范意識不到位,巡視過程中,未與皮帶機保持作業(yè)規(guī)定的安全距離,違反中國水利水電第五工程局有限公司哈密抽水蓄能項目《Q1標砂石骨料加工系統(tǒng)專項施工方案》9.2.3膠帶機運輸運行及維護要求,導致意外被運行中的皮帶卷入改向滾筒,頭部受到擠壓性機械傷害導致死亡。
(二)間接原因
1.中水五局作為Q1標總包單位,未嚴格落實履行安全生產主體責任,對現(xiàn)場安全生產工作監(jiān)督管理不足,對勞務分包單位日常管理不到位,對骨料加工系統(tǒng)巡檢通道與膠帶機末端未有效實施隔離防護,項目現(xiàn)場安全風險辨識和隱患排查治理不到位,針對巡檢通道內局部防護不到位的安全風險辨識不夠,對該系統(tǒng)局部防護不到位等問題隱患整改不徹底、不及時,未能采取有效措施。
2.四川優(yōu)仕達人力資源管理有限公司作為項目Q1標勞務分包單位,安全生產管理責任落實不到位,生產安全事故隱患排查及日常安全管理不到位,對本單位作業(yè)人員安全技術與安全知識培訓不到位,對作業(yè)現(xiàn)場危險因素識別不到位,對砂石骨料加工系統(tǒng)皮帶機安全防護措施不到位,未設置安全隔離防護欄。
(三)事故性質
事故調查組通過現(xiàn)場勘查、對相關人員詢問、查閱相關資料等工作,經調查認定,關于伊州天山中國水利水電第五工程局有限公司“10·9”一般機械傷害事故是一起一般生產安全責任事故。
六、有關責任單位存在的主要問題
(一)事故單位
中國水利水電第五工程局有限公司項目部未切實履行企業(yè)安全生產主體責任。作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位,對砂石骨料加工系統(tǒng)、混凝土拌合系統(tǒng)、鋼筋加工廠、鋼管加工廠等全作業(yè)區(qū)域安全隱患排查整改不到位,入場作業(yè)人員安全教育培訓不到位,未有效監(jiān)督施工作業(yè)人員遵守工作紀律和操作規(guī)定,作業(yè)人員安全風險識別能力和自我安全防護意識弱,安全技術交底培訓內容沒有緊密結合工種特點、工作內容和作業(yè)人員本人實際,現(xiàn)場安全管理不到位,未及時發(fā)現(xiàn)和消除安全問題隱患,及時發(fā)現(xiàn)、制止和糾正違章行為。
(二)有關監(jiān)管部門履職盡責情況
1.主管部門履職盡責情況。2023年,哈密市發(fā)改委對新疆哈密抽水蓄能有限公司檢查10次,出動檢查人員49人,下達執(zhí)法文書8份,查出問題隱患113條,113條問題隱患已全部整改完畢。
2.屬地監(jiān)管部門履職盡責情況。2023年,伊州區(qū)發(fā)改委對新疆哈密抽水蓄能有限公司檢查11次,出動檢查人員23人,下達執(zhí)法文書1份,綜合檢查單10份,查出問題隱患12條,12條問題隱患已全部整改完畢。
(三)地方黨委政府
2023年天山鄉(xiāng)組織鄉(xiāng)村兩級定期對哈密抽水蓄能項目開展安全生產檢查,平均每星期檢查一次;2023年10月8日,由天山鄉(xiāng)政府對哈密抽水蓄能電站道路施工、臨建生活區(qū),洞室開展安全生產檢查,并提出相關安全管理及施工意見。
七、對有關責任人員和單位的處理建議
(一)建議免于追究責任人員
傅某某,現(xiàn)場巡檢人員,巡檢過程中未與設備保持規(guī)定的安全距離,被運行中的皮帶卷入改向滾筒,存在違章作業(yè)情況,因在事故中死亡不予追究責任。
(二)對事故責任人的處理意見
1.林某,Q1標施工總包單位中國水利水電第五工程局有限公司哈密抽水蓄能電站項目部項目經理,未切實履行總包安全第一責任人責任,在此次事故中負有主要領導責任,對勞務分包單位疏于管理,未督促分包單位嚴格落實風險管控措施和施工方案相關要求。對該起事故負有主要領導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十五條規(guī)定,處上一年收入40%的罰款。
2.施某某,勞務分包單位四川優(yōu)仕達人力資源管理有限公司哈密抽水蓄能電站項目部現(xiàn)場負責人,在此次事故中對作業(yè)人員安全技術與安全知識教育培訓管理不到位,對施工現(xiàn)場危險因素識別不到位,依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十五條1規(guī)定,處上一年收入40%的罰款。
3.孔某某,施工總包單位中國水利水電第五工程局有限公司Q1標砂石骨料加工系統(tǒng)現(xiàn)場作業(yè)負責人,是現(xiàn)場安全生產第一責任人,在此次事故中沒有認真檢查現(xiàn)場施工技術安全措施落實情況,未及時發(fā)現(xiàn)并消除風險隱患,對巡檢作業(yè)人員安全教育培訓不到位,現(xiàn)場作業(yè)安全防護措施不到位。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規(guī)定,處上一年收入30%的罰款。建議暫停其與安全生產有關的資格。
4.楊某某,施工總包單位中國水利水電第五工程局有限公司哈密抽水蓄能電站項目部安環(huán)部負責人,在此次事故中未有效履行安全生產管理職責,未及時排查生產安全事故隱患并整改。依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第九十六條2規(guī)定,建議處上一年收入30%的罰款。建議暫停其與安全生產有關的資格。
(三)對事故責任單位的處理意見
1.中國水利水電第五工程局有限公司對分包單位管理不到位,作為施工總包單位安全責任主體,未有效落實安全生產主體責任,對施工現(xiàn)場問題隱患未督促及時閉環(huán)整改,存在管理漏洞,對事故負有管理責任,違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條,依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零二條4規(guī)定,第一百一十四條5規(guī)定,建議處罰30萬元。
2.四川優(yōu)仕達人力資源管理有限公司作為施工分包安全責任主體,對作業(yè)人員施工技術及安全教育培訓不到位,現(xiàn)場安全管理及安全風險管控不到位,現(xiàn)場隱患排查整改不到位,砂石骨料加工系統(tǒng)作業(yè)安全防護措施不到位。對事故負有直接責任,違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條3第二款、第三款、第五款、第六款、第七款,依據(jù)《中華人民共和國安全生產法》第一百零二條4規(guī)定,第一百一十四條5規(guī)定,建議處罰30萬元。
八、事故防范和整改措施
為了從此次事故中深刻汲取教訓,避免和預防類似事故再次發(fā)生,針對本次事故的特點,建議如下:
(一)中國水利水電第五工程局有限公司要深刻汲取事故教訓,切實履行企業(yè)安全生產主體責任。深入組織各參建單位針對事故原因及暴露問題,深刻吸取事故教訓,舉一反三,深入全面開展安全生產風險隱患排查整治,嚴格審查項目承包單位資質條件,健全安全生產責任制和操作規(guī)程,要制定切實可行的專項施工作業(yè)方案,嚴格履行專項施工方案審查及報批程序,加強人員安全教育培訓,加強作業(yè)現(xiàn)場安全管理,堅決杜絕違章指揮、違章作業(yè),加強項目作業(yè)人員安全教育和培訓,強化安全技術交底,全面提升作業(yè)人員安全防范意識。積極主動妥善做好傷亡人員善后工作。
(二)四川優(yōu)仕達人力資源管理有限公司要建立健全安全生產責任制,切實加強從業(yè)人員資質管理和安全教育培訓,增強施工人員的安全意識和責任意識,自覺遵守各項安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程,加強現(xiàn)場作業(yè)人員安全管理,嚴格按照施工方案、作業(yè)指導和安全技術要求進行施工作業(yè),認真執(zhí)行安全施工作業(yè)票制度,按規(guī)定落實現(xiàn)場安全防護措施,要服從發(fā)包單位的統(tǒng)一組織協(xié)調,要認真開展施工現(xiàn)場安全檢查,及時消除事故隱患。
(三)各相關單位要強化隊伍安全管理,明確人員職責、分工,理清內部組織管理程序,抓好隊伍、管好人員,加強安全教育培訓,嚴格執(zhí)行“兩票”管理,工程承包及施工單位必須在施工作業(yè)前進行現(xiàn)場隱患排查,根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場實際情況有針對性的進行安全技術交底,尤其對高風險作業(yè)做到培訓到位、安全技術交底到位、安全措施執(zhí)行到位、工作監(jiān)護到位、安全監(jiān)督到位,加強現(xiàn)場人員安全管控,認真落實施工、監(jiān)理各方安全生產責任。
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2024年3月22日
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